Perché un nuovo infortunio al legamento crociato anteriore? Dal meccanismo di rottura al ritorno in campo: cosa ci dice la scienza

L'articolo esplora le cause e i meccanismi di rottura del legamento crociato anteriore (LCA), evidenziando che la maggior parte delle lesioni avviene senza contatto diretto. Sottolinea l'importanza di un recupero adeguato per ridurre il rischio di nuove lesioni dopo la ricostruzione del LCA, specialmente se il ritorno all'attività sportiva avviene prematuramente.

Il quesito espresso risulta essere molto frequente in quasi tutti i soggetti che si sottopongono, o che sono stati sottoposti, alla ricostruzione del legamento crociato anteriore. Generalmente ciò viene a manifestarsi per timore di una recidiva o per l’insicurezza causata da un recupero non ottimale per il ritorno sul campo, come purtroppo spesso accade ad atleti professionisti nonostante vengano seguiti da equipe mediche, sanitarie e atletiche di primo livello. Ma perché? Quali sono i motivi che spingono questi team di professionisti a far rientrare in campo precocemente i giocatori dopo un infortunio così grave come la rottura del legamento crociato anteriore? Conviene “forzare” il recupero di un’articolazione così complessa come quella del ginocchio conoscendo quali sono i rischi legati ad un ritorno anticipato all’attività sportiva? Il gioco vale la candela?

L’obiettivo di questo articolo risulta essere quello di informare i lettori su cosa la scienza ha evidenziato a proposito di questo frequentissimo infortunio sportivo e di invitare a spunti di riflessione tutti gli operatori medici, sanitari e sportivi che lavorano in sinergia per permettere un recupero completo ed ottimale dell’atleta.

Il legamento crociato anteriore, cenni di anatomia e funzioni.

Andiamo con ordine partendo da una definizione anatomica e funzionale di legamento crociato anteriore.

Il legamento crociato anteriore è uno dei quattro legamenti principali dell’articolazione del ginocchio, insieme al legamento crociato posteriore e ai legamenti collaterali mediale e laterale. È una struttura fibrosa multifascicolare che presenta due attacchi ossei, uno ad una fossa nella parte posteriore della superficie mediale del condilo femorale laterale e l’altro ad una fossa posta frontalmente e lateralmente alla spina tibiaea. Il LCA si sviluppa anteriormente, distalmente e medialmente attraverso l’articolazione del ginocchio, partendo dal femore e arrivando alla tibia. A causa dell’orientamento dei due attacchi ossei il legamento gira su sé stesso formando una spirale. Nella flesso-estensione dell’articolazione l’orientamento è inoltre responsabile della tensione del legamento nel suo ROM (Range of motion). Il suo nome deriva dall’incrocio con il legamento crociato posteriore con riferimento alle loro inserzioni sulla tibia.

All’interno del legamento crociato anteriore sono presenti dei meccanocettori che occupano circa il 3% del volume del tessuto. Le interazioni dei riflessi tra le afferenze del LCA e i muscoli del ginocchio conferiscono al legamento una funzionalità sensomotoria dell’articolazione., Ciò permette ai meccanocettori di essere coinvolti nella stabilità dell’articolazione, nella propriocezione e nel controllo motorio. Il LCA consente di limitare il movimento di traslazione anteriore della tibia rispetto al femore e di rotazione del ginocchio. Insieme al LCP, con il quale forma il centro di rotazione del ginocchio, assicura la stabilità dell’articolazione.

Meccanismi di rottura del LCA.

Discussa l’anatomia e le funzioni del legamento crociato anteriore procediamo all’analisi biomeccanica della rottura del legamento e ciò che la scienza è riuscita ad evidenziare.

Quali sono i meccanismi di rottura del LCA? Da studi scientifici è emerso che i principali meccanismi di rottura del LCA in atleti maschi praticanti la disciplina sportiva del calcio sono tre, tutti indiretti e da non contatto. Nella maggior parte dei casi gli infortuni al ginocchio avvengono in situazioni difensive (circa il 77%) e in circa l’80% dei casi la rottura del LCA avviene da non contatto. Gli infortuni presi in analisi sono avvenuti nella maggior parte in condizioni climatiche asciutte e non particolarmente sfavorevoli. Il primo meccanismo, nonché il più frequente, è risultato verificarsi in situazioni di pressing, dove il difensore per sottrarre la palla all’attaccante si è trovato a dover eseguire un cambio di direzione improvviso, con angoli di movimento che variavano dai 30° ai 90°. In questa situazione sono stati riscontrati due meccanismi principali che hanno portato alla rottura dell’LCA: abduzione dell’anca o ginocchio in valgismo. Le seconde situazioni analizzate sono state quelle legate al tentativo di recupero dell’equilibrio dopo aver calciato la palla, anche queste avvenute spesso in fase difensiva. In questi casi i giocatori, mentre perdevano l’equilibrio, si muovevano a velocità orizzontale elevata. Nelle ultime situazioni i giocatori avevano subito la rottura del legamento crociato anteriore atterrando da un salto per colpire la palla di testa. In questi casi l’atterraggio è risultato essere monopodalico e con primo appoggio sull’avampiede.

In una minoranza di casi gli infortuni avvengono da contatto diretto con l’avversario, tra i meccanismi studiati sono stati evidenziati: tentativo di scivolata da dietro del difensore con impatto laterale e scontro causato da collisione fortuita con l’avversario. In questi casi sono state analizzate tre diverse modalità di contatto: frontale, con impatto antero-laterale che ha portato il ginocchio in valgismo e in iperestensione; ginocchio contro ginocchio con impatto postero-laterale che ha portato il ginocchio in varismo e in traslazione anteriore; ginocchio contro ginocchio con impatto antero-mediale che ha portato il ginocchio in valgismo ed iperestensione. In tutte e tre le situazioni da contatto si è verificato un collasso del ginocchio in valgismo, situazione che invece è apparsa molto meno frequente nei casi da non contatto.

Ha molta importanza soffermarsi inoltre sulla casistica di genere negli infortuni al LCA e sui meccanismi e le cause di rottura più frequenti nel genere femminile. È emerso che le donne subiscono rotture del legamento crociato anteriore, in presenza di collasso in valgismo del ginocchio, fino a 6 volte di più rispetto agli uomini. Questo probabilmente è dovuto a diversi fattori anatomici, ormonali e neuromuscolari del genere femminile, che lo differenziano da quello maschile. Tra questi vi sono: un aumento di ampiezza dell’angolo Q, (angolo che si forma tra la linea che va dalla spina iliaca antero-superiore al centro della rotula e la linea che va dal centro della rotula alla tuberosità tibiale), che porterebbe ad un aumento del valgismo del ginocchio; una maggior lassità e maggior capacità di rotazione della tibia. Si è inoltre notato che durante la ovulatory phase del ciclo mestruale le donne subiscono un decremento di alcuni fattori come la coordinazione inter-/intra-muscolare, forza massima isometrica, flessibilità e controllo neuromuscolare.

Ciò che deriva da questi studi scientifici purtroppo non propende a favore della popolazione femminile, che per cause non soltanto biomeccaniche dettate da un errato schema motorio durante il gesto atletico ma anche per fattori legati strettamente al genere, si ritrova a dover fare i conti con un numero più elevato di rotture del legamento crociato anteriore durante la pratica di discipline sportive.

Nella figura 2 è raffigurato il c.d. “punto di non ritorno”, cioè quella posizione in valgismo del ginocchio che rappresenta un rischio elevato di rottura del LCA. I segmenti anatomici, disposti nel seguente modo, creano la possibilità di un infortunio importante al ginocchio: anca in adduzione e rotazione interna; ginocchio leggermente piegato e in valgismo; tibia in rotazione interna o esterna; piede in appoggio al terreno instabile.

LCA e ritorno all’attività sportiva, le controversie sui tempi di recupero.

Alcune ricerche suggeriscono che il problema principale dopo la ricostruzione del LCA sia rappresentato dalla debolezza del muscolo quadricipite a causa dell’immobilizzazione e dell’inibizione muscolare artrogenica (AMI). Con quest’ultimo termine si identifica quella condizione di debolezza e atrofia del muscolo, in questo caso del quadricipite, a seguito di infortunio o intervento, in questo caso al ginocchio. L’AMI è causata da un deficit di attivazione neurale del muscolo e porta ad un decremento di forza di circa 80-90% già dopo tre giorni dall’intervento. Alcuni livelli residui di inibizione muscolare artrogenica possono persistere anche per 4 anni dall’avvenimento del trauma. L’alta incidenza di infortuni da uso eccessivo dopo ricostruzione del LCA potrebbe anche esser legata al persistente deficit di forza muscolare, nonché all’errata riabilitazione. La “riabilitazione aggressiva”, intesa come protocollo di recupero accelerato negli atleti professionisti, è giustificata da: carico adeguato, che aiuta la guarigione e che rappresenta l’opposizione principale al fenomeno dell’AMI; fenomeno della ligamentizzazione, cioè quel processo biologico che sembra non esser correlato con il tempo ma con lo stress a cui è sottoposto il neo-legamento. Alcuni studiosi affermano che, ai fini riabilitativi, la mancanza di stress sia tanto dannosa quanto lo stress eccessivo poiché, come visto in

Studi precedenti mostrano che la tensione aumenta la resistenza e lo spessore del tessuto che compone il neo-legamento. Altri autori però hanno evidenziato un rischio molto elevato nel ritorno precoce all’attività sportiva, soprattutto nei giovani al di sotto dei 25 anni. Questo dato riguardante la fascia d’età più colpita da episodi recidivanti potrebbe essere spiegato dal fatto che i giovani, dopo aver subito una rottura ed una ricostruzione del LCA, tornino alla pratica dell’attività sportiva, in particolar modo a quella agonistica, in quantità maggiore rispetto ai pazienti più anziani che hanno subito lo stesso tipo di infortunio. Secondo questi un ragazzo su quattro che ritorna a praticare sport dopo la ricostruzione del LCA subisce un nuovo infortunio. È stato evidenziato che i pazienti con una maggior forza simmetrica del quadricipite e che sono ritornati in campo almeno dopo 9 mesi dalla ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno ridotto il tasso di lesioni al ginocchio dell’84%.

Gli atleti presi in esame sono stati valutati inizialmente con una batteria di test comprendente esercizi di estensione del ginocchio (isometrica e isocinetica), flessione (isometrica ed isocinetica), salto verticale, salto in lungo e salti laterali ad una sola gamba (single leg hop). I risultati dei test di forza e di salto, durante i quali gli atleti non dovevano sentire dolore pena l’esclusione dal test, sono stati considerati come “indice di simmetria degli arti”. Questo indice è definito come il rapporto tra arto operato ed arto sano espresso in percentuale. Se l’indice risulta pari o superiore al 90% in tutti i test viene definita la funzionalità muscolare simmetrica. Dalle analisi statistiche, dai test e dai follow-up è emerso che i giovani atleti che sono tornati a praticare sport prima dei 9 mesi dalla ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno avuto un tasso di nuovi infortuni al LCA dalle 3 alle 7 volte maggiore rispetto a quelli che hanno ritardato il rientro in campo oltre i 9 mesi. Non sono state evidenziate importanti correlazioni tra il raggiungimento della funzionalità muscolare simmetrica e la recidività della rottura del LCA.

Conclusioni

Da queste ricerche si evince che il tempo di recupero post-ricostruzione del legamento crociato anteriore è un fattore decisamente importante ai fini riabilitativi e di ritorno all’attività sportiva, così come il recupero immediato della forza muscolare per non rischiare un’atrofia che ritarderebbe ulteriormente il rientro in campo. Ma allora qual è la soluzione per una riabilitazione ed un ritorno allo sport più sicuro? Ovviamente la risposta al quesito è quanto mai complessa poiché si devono valutare moltissimi elementi, predisponenti e non, per poter progettare adeguati programmi di riabilitazione e di recupero, e soprattutto perché la scienza tutt’oggi non fornisce delle risposte certe ma soltanto delle linee guida che vanno applicate con attenzione ai minimi dettagli da ogni professionista in base all’individuo che ha davanti. Affermare che ciascun atleta proveniente da una ricostruzione del LCA fa storia a sé non sarebbe errato. Ognuno ha bisogno dei suoi tempi biologici per il recupero, che possono differire da persona a persona, e va valutato quotidianamente sugli andamenti della riabilitazione da un team di esperti così formato: medico ortopedico o chirurgo che ha eseguito l’intervento di ricostruzione (che ha il compito di verificare periodicamente l’andamento della riabilitazione e di supervisionare il lavoro degli altri componenti dell’equipe); fisioterapista (che si occupa di far tornare l’articolazione ad una funzionalità clinica tramite l’esercizio terapeutico); laureato in scienze e tecniche delle attività preventive ed adattate (che ha il compito di rieducare al movimento e alla funzionalità sportiva l’articolazione tramite l’esercizio allenante adattato, provvedendo quindi ad una riatletizzazione) e preparatore atletico (generalmente un laureato in scienze e tecniche dello sport, che ha il compito di far tornare l’atleta ai livelli precedenti l’infortunio in termini di performance). È di fondamentale importanza che queste figure professionali collaborino nel programmare ed organizzare un piano di lavoro ottimale per il recupero dell’atleta.

Leggendo diversi articoli scientifici alcune domande riguardanti il recupero dell’atleta che ha subito una ricostruzione del LCA possono sorgere in modo accentuato, tra queste quelle di maggior riflessione sono: “Quando e quanto carico somministrare all’atleta?”; “I test somministrati sono realmente funzionali al rientro in campo?”; “Ha senso e conviene correre il rischio di una eventuale recidiva anticipando il ritorno in campo?”.

Oserei dire che la risposta al primo quesito sia definita dalla parola “dipende”. Molto spesso le risposte che si ricevono dagli allenatori sono rappresentate da questo termine, ciò avviene perché effettivamente l’allenamento è incentrato sull’atleta, che possiede delle sensazioni e delle caratteristiche proprie, le quali ci aiutano a definirne il carico adeguato da somministrare. Quindi il carico dipende dalle esigenze psico-fisiche dell’atleta e dai gesti atletici che la performance specifica della disciplina richiede allo stesso: sicuramente ad un atleta con dolori e problemi ricorrenti dopo la ricostruzione non verrà somministrato lo stesso carico nello stesso periodo di tempo di un altro che invece non presenta problemi; certamente un calciatore non dovrà recuperare il carico che dovrà recuperare invece un powerlifter.

Per ciò che riguarda i test utilizzati negli studi elencati mi premerebbe suggerire che questi probabilmente sono utili per avere un’idea generale della forma fisica dell’atleta al termine del processo riabilitativo ma non sono specifici della preparazione alla disciplina sportiva praticata; pertanto, ad avviso di chi scrive, la somministrazione di questi test aspecifici dovrebbe essere inserita nel programma riabilitativo e rieducativo per valutare le condizioni fisiche dell’articolazione, purché venga completata e affiancata dalla somministrazione di ulteriori test specifici della disciplina praticata, quindi il più simili possibili alla prestazione sportiva, che aiutino i professionisti a capire realmente le condizioni dell’atleta al fine di stabilire al meglio se sia effettivamente pronto a tornare in campo. I test specifici dovrebbero riprodurre i gesti atletici e le azioni di gioco più frequenti e che spesso portano all’infortunio, al fine di comprendere se l’atleta sia in grado nuovamente di esprimere le sue capacità soprattutto sul campo, minimizzando i rischi di eventuali recidive.

Per rispondere al terzo quesito si può tornare in parte al discorso fatto in precedenza per i test, evidenziando che soltanto con il superamento dei test funzionali specifici, con il superamento dei test delle capacità fisiche ed una attenta valutazione neuromuscolare, certamente previo permesso del medico specialista supervisore, si possa far tornare l’atleta all’attività sportiva. In particolar modo oserei suggerire che qualora non vi sia la sicurezza di far rientrare l’atleta in campo sia meglio tardare il ritorno, continuando a focalizzare e a lavorare su quegli elementi di incertezza che hanno alimentato il dubbio e le perplessità sul rientro posticipato.

Chi scrive si trova in disaccordo verso un rientro in campo precoce dell’atleta, poiché in un lasso di tempo troppo breve il sistema neuromuscolare non è ancora pronto ed efficiente. L’invito ai professionisti che lavorano in questo settore è quello di non fermarsi soltanto all’effetto della rottura del legamento crociato anteriore ma di andare ad indagare le cause dell’infortunio, andando a lavorare e a creare un protocollo per il sistema nervoso e non soltanto per il sistema biomeccanico e muscolare. L’obiettivo è quello di andare a ricercare e stimolare le afferenze propriocettive che sono andate perse a causa della rottura. L’allenamento, sia in termini di prestazione che di riabilitazione, per essere ottimale deve rispettare i principi che regolano il sistema neuromuscolare.