Malattie croniche e motivazione all’esercizio fisico

Esistono numerosi modelli motivazionali per promuovere l'esercizio fisico nelle malattie croniche, ma il modello transteorico basato sugli stadi del cambiamento risulta il più efficace. Nonostante i benefici dell'attività fisica siano riconosciuti, solo il 30% dei diabetici tipo 2 rispetta le prescrizioni di esercizio fisico. La presenza di laureati in Scienze Motorie nelle équipe mediche potrebbe migliorare significativamente l'aderenza all'attività fisica nei pazienti cronici.

Introduzione

Esistono numerosi modelli e teorie rivolti alla ricerca di un'efficace azione motivazionale all'esercizio fisico in presenza di particolari condizioni patologiche; in realtà, molti di questi studi nascono e muovono nella direzione di un altro aspetto attinente la gestione della malattia che è la non aderenza o compliance del paziente al trattamento terapeutico.

Queste condizioni, infatti, di solito ottimizzate in situazioni di malattie transitorie, appaiono poco soddisfatte in presenza di affezioni croniche dove, cioè, la malattia è "per sempre" e inguaribile.

Per tale ragione i due aspetti, attività fisica e compliance, tra loro strettamente correlati e spesso fondamentali nell'evoluzione della malattia e dello stato di salute del paziente, sono da tempo oggetto di studio accurato.

A tale riguardo è indicativo il fatto che la prescrizione di attività fisica, fortemente raccomandata ai diabetici Tipo 2 è, mediamente, rispettata da appena il 30% degli stessi! Da ciò si evince chiaramente la ragione della stretta correlazione tra la motivazione all'esercizio fisico e la non aderenza al protocollo terapeutico oggetto delle teorie di cui sopra.

Recentemente, sempre a riguardo della gestione della malattia, sono stati "coniati" altri termini specifici con altrettante giustificazioni teoriche come l'adherence, intesa come collaborazione tra medico e paziente; il coping che stimola un approccio di "aggressione" nei confronti della malattia che induca un comportamento di attacco, piuttosto che di fuga, nei confronti della stessa; il modello integrato bio-psico-sociale, in cui l'attenzione è spostata dalla malattia al paziente con tutti i suoi problemi e il suo vissuto, ma anche le self-efficacy, self-management, self-care e così di seguito.

Il continuo tentativo di ricerca di altri approcci motivazionali si giustifica, in altre parole, nella consapevolezza che pur essendo ormai conclamati i benefici dell'adesione all'esercizio fisico, questo non è per nulla o in maniera molto ridotta, adottato come modello di stile di vita.

Il Modello Transteorico

Tra i tanti approcci descritti sopra, quello che oggi sembra essere il più efficace è il cosiddetto modello transteorico¹, costruito su tre dimensioni fondamentali che sono: gli stadi del cambiamento, i processi che sono messi in atto e i livelli coinvolti dal problema. Negli stadi del cambiamento sono riflessi gli aspetti temporali e motivazionali del cambiamento stesso, intesi come un processo graduale che attraversa specifici stadi, seguendo un percorso periodico e progressivo.

Per processo di cambiamento, invece, s'intende un particolare percorso intrapreso da una persona nel momento in cui si accinge a cambiare modo di pensare, sentire e affrontare un determinato problema. Questi processi fondano il loro costrutto teorico principalmente sull'attività cognitivo-esperienziale e comportamentale, dalla rivalutazione di sé e dell'ambiente, alle relazioni di aiuto, caratterizzanti il contesto emotivo della dinamica terapeutica capace di facilitare il cambiamento.

A tutt'oggi sembra che questo sia il modello che maggiormente riesce a raggiungere l'obiettivo motivazionale verso l'esercizio fisico, al punto che anche l'American College of Sport Medicine ne consiglia l'uso soprattutto nei soggetti con Diabete T2.

Evidenze cliniche del counseling comportamentale

Di recente, un intervento di counseling comportamentale finalizzato a ottenere una spesa energetica >10 METs-ora/settimana attraverso l'attività fisica aerobica volontaria è stato confrontato con il trattamento convenzionale in pazienti diabetici di tipo 2 ambulatoriali. Al termine del follow-up di 2 anni, il 69% nel gruppo d'intervento e il 18% nel gruppo di controllo avevano raggiunto l'obiettivo; la riduzione del BMI e del HbA1c (o emoglobina glicata, è il test che permette di determinare la qualità media del controllo della glicemia nei 2-3 mesi precedenti al test al fine di valutare l'efficacia della terapia in atto), erano significativamente maggiori nel primo gruppo rispetto al secondo².

L'efficacia del counseling che, ricordiamo, è da intendersi come la raccolta delle informazioni che giungono dal paziente al fine di definire la natura del problema, monitorarne l'evoluzione e comprendere qual è la vera percezione che esso ha del suo malessere, è stata in seguito confermata da altri studi^3-4.

Tali protocolli devono quindi essere considerati a tutti gli effetti come parte integrante dell'approccio terapeutico nel diabete mellito e nella sindrome metabolica, le cui linee guida raccomandano l'esercizio fisico come strumento essenziale^5-6 per i numerosi effetti metabolici e psicologici favorevoli che induce.

Analisi dei dati ISTAT

A questo punto, però, pur nel rispetto assoluto per questi assunti, si deve registrare che confrontando i dati ISTAT⁷ degli ultimi sette anni ci troviamo di fronte ad una realtà sì migliorativa, ma che dalla quale, forse, ci si attendevano maggiori risultati. Come è possibile osservare nella tabella 3, riferita all'anno 2011, infatti, per le persone affette da diabete troviamo che il 55% dei maschi e il 72,6% delle femmine dichiara di non praticare mai attività fisica, mentre dal report ISTAT 2017 apprendiamo che "il 47,5% degli uomini e il 64,2% delle donne con diabete non praticano alcuna attività fisica leggera nel tempo libero" con un aumento, quindi, di disponibilità all'esercizio fisico, nei maschi del 7,5% e nelle femmine dell'8,4%; complessivamente siamo di fronte ad un "miglioramento" dell'8,45% che, tutto sommato, sembrerebbe un risultato che lascia bene sperare.

In questa lettura, però, bisogna considerare che accanto a chi non fa "mai" attività ci sono anche coloro che dichiarano di fare "qualche" attività e chi di farle in modo "saltuario" che, a ben vedere, significa più o meno la stessa cosa. Personalmente abbiamo verificato che, per molti diabetici, portare a spasso il cane un'ora la domenica mattina corrisponde a una "qualche" attività!

In altre parole, pur riconoscendo il miglioramento statistico, legittime titubanze sulla reale efficacia di tali approcci motivazionali rimangono.

Le figure professionali nella cura del diabete

Le ragioni di questa situazione sono, naturalmente, diverse e anche molto distanti tra loro. Dai dati Dawn (Diabetes Attitudes Wishes & Needs) emerge, a tal proposito, un altro aspetto che crediamo interessante: le figure professionali presenti nelle strutture per la cura del diabete sono, in percentuale, quelle riportate in tabella 4.

È possibile osservare che la figura professionale del laureato in Scienze Motorie non appare minimamente in questa sorta di organigramma e ciò significa che la tanto declamata attività fisica è proposta ai pazienti, da professionisti e operatori di settore del tutto distanti dalle specificità intrinseche che la stessa richiede.

Probabilmente uno specialista delle attività motorie, adeguatamente formato nel settore delle dismetabolie, saprebbe sicuramente meglio veicolare e consigliare quale tipo di attività, in che tempi e modi praticarla e quali benefici da essa poter ottenere e, aggiungiamo, non soltanto nei riguardi della malattia stessa ma anche, e soprattutto, nei confronti del proprio sé corporeo.

Il primo contatto con l'esercizio fisico

È noto, infatti, che il primo stimolo all'esercizio fisico è veicolato al neo-paziente dal medico curante o dallo specialista che ha decretato il suo nuovo stato patologico. Egli raccomanderà di muoversi di più, di parcheggiare la macchina più distante dal luogo di lavoro, di non usare l'ascensore, di portare a passeggio il cane e altri espedienti che così, semplificando un po', lo aiuteranno a consumare di più lo zucchero in eccesso.

Ovviamente tutte queste raccomandazioni sono valide e, di certo, se adeguatamente rispettate, possono portare a concreti benefici. Purtroppo, però, la loro presentazione non tiene conto, a nostro avviso, di un fatto molto importante legato alla sfera psicologica del nuovo paziente. Quest'ultimo, infatti, nel momento in cui prende coscienza della malattia subisce un forte trauma che tra i tanti aspetti ne ha uno, particolare, legato alla necessaria ridescrizione del proprio nuovo sé. Un lutto vero e proprio per ciò che si era prima della malattia, da adesso in poi lo accompagnerà in un lungo cammino e per lungo tempo. "Ciò che ero non sono e non sarò più".

", si dice il nuovo malato, cominciando a vivere, da quel momento, una nuova esistenza nel nome della malattia. Non lo sfiora neppure il pensiero che forse quel suo nuovo stato patologico potrebbe, paradossalmente, anche migliorare la sua qualità di vita.

I pensieri dominanti adesso sono le medicine, i rischi associati, i sensi di colpa, le rinunce che dovrà fare, la trasmissibilità ai figli, ecc. Non pensa che, sicuramente, con un nuovo regime alimentare, un'adeguata attività fisica e nel complesso un migliore stile di vita, la sua esistenza potrà migliorare rispetto a quella fino a quel momento condotta.

Non contempla neppure il fatto che anche il suo aspetto fisico di certo potrà migliorare e di conseguenza anche la propria autostima. Con tutto questo non si vuole certo affermare che in prospettiva l'insorgenza del diabete o della sindrome metabolica sia un evento positivo, ci mancherebbe, ma si rimarca però il fatto che anche in queste realtà occorre evidenziare che possono esserci dei lati positivi. Ed è sulla ricerca e sull'evidenziazione di questi che occorre insinuare il concetto, per molti, nuovo, di esercizio fisico.

Non bisogna, in altre parole, lasciare che siano solo gli aspetti negativi a prendere il sopravvento nel paziente perché, altrimenti, egli, nella sua nuova e avvolgente realtà depressiva, percepirà la prescrizione dell'attività fisica esattamente come quella farmacologica e di conseguenza, così come nessuno ama "prendere la pasticca", nessuno amerà indossare le scarpe da ginnastica e fare attività fisica, perché entrambe le prassi saranno parallelamente declinate in funzione della malattia, cioè verso un contesto di negatività e con un approccio medicalizzato.

Ciò di cui, invece, egli deve persuadersi è che tutto ciò che da adesso in poi farà sarà rivolto a se stesso e non alla malattia. In altre parole ciò che si deve dire il paziente è "andrò a camminare in favore di me e non contro la malattia"!

L'approccio comunicativo e motivazionale in questa ottica è ben differente. Ci sono esempi di pazienti diabetici anche nello sport ad alto livello che possono chiaramente suffragare quest'orientamento.

In definitiva la veicolazione dell'esercizio fisico dovrà puntare, nelle sue proposte iniziali, proprio a quest'obiettivo: un nuovo progetto di me che contempli la ri-descrizione di un sé corporeo positivo, e non un'attenzione negativa verso sé, focalizzata esclusivamente sui disturbi impliciti della malattia. Se così fosse, la fatica che sarò quotidianamente chiamato a sopportare sarà ricompensata anche e soprattutto da un miglioramento di me oltre che all'implicito miglioramento della mia malattia.

Conclusioni

La motivazione o il comportamento motivato è un processo psicologico che dà forza e direzione al nostro comportamento e, allo stesso tempo, è un processo emotivo che influenza fortemente i processi cognitivi. Chi è motivato ha un obiettivo chiaro da raggiungere e per questo scopo è disposto a fare qualsiasi sacrificio.

Per questa ragione è necessario, soprattutto dove l'obiettivo da raggiungere riguarda la salute, che la motivazione sia reale e non solo, ingannevolmente, un accomodamento a una "prescrizione" assegnata. In questo contesto, l'articolo sottolinea il capovolgimento concettuale, nella fase di counseling, dall'attenzione negativa della malattia a una positiva verso una nuova ri-descrizione del sé.