Disturbi del comportamento alimentare: anoressia e bulimia

Questo articolo esplora i disturbi del comportamento alimentare, concentrandosi su anoressia e bulimia nervosa, e sottolinea l'importanza di un approccio multidisciplinare nel trattamento. Evidenzia come l'educazione alimentare e l'attività fisica siano cruciali per prevenire e gestire queste condizioni, e discute le implicazioni psicologiche e fisiche associate a tali disturbi.

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA

I disturbi del comportamento alimentare (dca), sono una problematica tutt’altro che secondaria nella società moderna; ancor di più dal momento in cui anche l’ultima versione del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) sottolinea come, pur non inserendola ufficialmente nell’elenco delle patologie psichiatriche insieme ad anoressia e bulimia nervosa, vi siano delle forti associazioni tra l’obesità e un certo numero di disturbi mentali (disturbo da binge-eating, disturbo depressivo e disturbo bipolare)¹.

Questo dovrebbe farci capire una variabile di notevole importanza, e cioè che il modo in cui ci alimentiamo e mangiamo non può più essere disgiunto dalla componente psicologica/psichiatrica. A consolidamento di tale pensiero, ricordo che uno dei centri regolatori dell’alimentazione più importanti si trova nel cervello, e più precisamente a livello dell’ipotalamo; anche il tronco dell’encefalo partecipa a questa regolazione, il quale riceve afferenze dal nervo vago, e scambia velocemente informazioni proprio con l’ipotalamo e col reward centres (i centri della ricompensa). È noto, infatti, come alcuni farmaci anti-obesità (Rimonabant ad esempio²) siano stati rimosso dal mercato europeo proprio perché inducevano nel paziente gravi crisi depressive con tendenze suicide. Se solo una piccola parte degli obesi si trova in questa condizione fisica per un difetto genetico, le motivazioni di tale situazione vanno cercate altrove, in primis nella sfera psicologica del soggetto; anche l’abitudine e la consuetudine a mangiare o bere particolari alimenti determinano nel tempo la nostra composizione corporea, così come l’ambiente nel quale l’essere umano cresce gioca un ruolo non secondario. Non si mangia solo per un bisogno biologico, altrimenti se così fosse saremmo tutti magri; nel cibo l’essere umano ha trovato una modalità di sfogo delle sue turbe mentali, e proprio due patologie che sono agli antipodi per rappresentazione fisica, l’anoressia e l’obesità, trovano un punto d’incontro sul piano psicologico.

È di estrema importanza che i bambini vengano educati fin da piccoli ad un’alimentazione sana ed equilibrata, ma non solo: per abbassare il dato che sottolinea un numero sempre maggiore di bambini italiani in sovrappeso o obesi², l’attività fisica deve tornare ad essere il perno delle giornate dei più piccoli. Va da sé che la sedentarietà e la scarsa attività fisica sono dei fattori di rischio per fortuna modificabili, ed in tal senso anche il ruolo dello specialista in Scienze Motorie può essere determinante nell’iter di recupero da una situazione di sovrappeso importante o obesità. Proprio per i motivi sopra citati, l’approccio verso le persone che soffrono di problematiche alimentari (che sia l’anoressica o l’obeso, i due estremi) dev’essere oramai concepito e attuato in un contesto multidisciplinare; non è pensabile che sia necessario solo il nutrizionista o il dietologo, così come difficile un approccio unicamente psicologico o psichiatrico. Le figure professionali che devono intervenire sono molteplici, ognuna delle quali può aiutare il paziente col proprio background scientifico ed esperienziale. Il lavoro in team è probabilmente la modalità con la quale aumentare le possibilità di successo, quest’ultimo non da intendersi come il mero raggiungimento dell’obiettivo a breve-medio termine ma come educazione e stile di vita che il paziente ha appreso durante il percorso clinico.

Il DSM –IV TR distingue l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e i disturbi alimentari non altrimenti specificati (NAS)³.

L’anoressia è una patologia tipicamente femminile (anche se sono in aumento i casi tra gli uomini), con una prevalenza maggiore nelle fasce di età compresa tra i 15 ed i 19 anni; ciò che la caratterizza e la contraddistingue dalla bulimia è senza dubbio l’eccessiva perdita di peso dovuta ad una restrizione alimentare in alcuni casi al limite della sopravvivenza (BMI <17), alla quale spesso si associa amenorrea e osteoporosi. Una percezione del proprio corpo quanto meno disturbata e molto distante dalla realtà, con complicanze fisiche che vanno dallo squilibrio elettrolitico, ipotermia, ipoglicemia, insufficienza cardiaca, ipotiroidismo, ipotrofia muscolare, cute secca e distrofica, “segno di Russel”, gastriti ed esofagiti. Le alterazioni quindi riguardano diversi apparati, organi e tessuti e l’intervento dev’essere in primo luogo medico e psicoterapico, individuale ma con dei momenti dove vi sia la presenza anche dei familiari⁵. L’intervento sull’ambiente del paziente risulta essere determinante se non si vogliono vanificare gli obiettivi raggiunti in terapia: quindi lo psicologo deve dedicare del tempo anche all’aspetto psicoeducazionale della famiglia del paziente, dialogare con loro e renderli consapevoli delle ripercussioni psicologiche che i loro comportamenti e atteggiamenti hanno sul soggetto in cura. Le ragazze che soffrono di anoressia, all’interno dell’ambiente domestico, pur di non mangiare adottano i più svariati stratagemmi: sminuzzano il cibo, lo buttano senza farsi vedere dai genitori, inventano scuse per alzarsi prima da tavola, rifiutano ogni condimento e mangiano solo certi cibi, bevono molta acqua e masticano lentamente. Definirsi a dieta quando oggettivamente non ve n’è la necessità, al netto di un peso corporeo già basso, è segno di un problema che è bene saper cogliere in fretta onde evitare la radicalizzazione ed esacerbazione della situazione.

La perdita di peso è vista dalle anoressiche come una vittoria, e la loro capacità di sopprimere la fame come un trionfo che innesca ineluttabilmente un circolo vizioso che può portare nei casi più gravi alla morte; è una patologia multifattoriale, laddove fattori genetici, socio-culturali e familiari intercorrono tra loro a creare il substrato dove può radicarsi l’anoressia. Un contesto sociale, lavorativo o sportivo che percepisce la magrezza come una variabile positiva ed essenziale, può essere senza dubbio un fattore di rischio per soggetti “sensibili” contraddistinti da bassa autostima, disturbi d’ansia o che mostrano tratti ossessivi della loro personalità.

Facendo riferimento al DSM 5 si viene a conoscenza di altre caratteristiche talora associate all’anoressia nervosa come la preoccupazione di mangiare in pubblico, sentimenti di inadeguatezza, forte desiderio di tenere sotto controllo l’ambiente circostante, rigidità mentale. Un sottogruppo di individui con anoressia mostra livelli di eccessiva attività fisica che spesso precedono l’esordio del disturbo: estremizzando quest’ultima il soggetto ha la possibilità di consumare più calorie e quindi di mantenere o abbassare ulteriormente il proprio peso corporeo. In tal senso l’esercizio fisico esasperato viene utilizzato come metodica di compensazione. Anche in quest’ottica appare piuttosto chiaramente il senso di perfezionismo ed un atteggiamento ossessivo che spesso caratterizza chi soffre di anoressia nervosa, che si manifesta soprattutto con un costante controllo del peso; possono essere presenti anche fenomeni di autolesività, ad esempio infliggersi dei tagli, fino a comportamenti autodistruttivi come il suicidio o il tentato suicidio ed è proprio questo gesto estremo la principale causa di morte nell’anoressia^13,14.

Nel mondo del fitness esiste la vigoressia¹¹ (più prettamente maschile), ed anche in questo caso vi sono delle grosse ripercussioni sulle condotte alimentari dettate anche e soprattutto da una dispercezione della propria fisicità: se l’anoressica solitamente si vede grassa nonostante un’estrema magrezza, il vigoressico continua a vedersi piccolo a dispetto di una muscolatura estremamente ipertrofica.

Le conseguenze dell’anoressia sono sistemiche, tanti più gravi quanto più il soggetto scende di peso con bmi sotto il 17; il ridotto apporto calorico, la malnutrizione ed un peso esiguo spingono l’organismo non solo al catabolismo dei grassi ma anche delle proteine con riduzione del volume e della funzione cellulare e atrofia a livello del cuore, fegato, intestino, cervello, reni ed ovviamente muscoli e osso⁶. Il metabolismo a riposo tende inevitabilmente a scendere e in alcuni soggetti è possibile assistere alla presenza del lanugo che è una peluria fine e morbida; la nota positiva è che nella maggior parte dei casi sono conseguenze reversibili con la ripresa del peso e di un’alimentazione normocalorica, le situazioni più gravi e che rischiano di diventare croniche sono correlate con la durata della patologia e il ritardo nell’intervento terapeutico.

In ambito sportivo, purtroppo, l’anoressia è piuttosto diffusa soprattutto nelle discipline sportive dove il peso è una variabile discriminante come la ginnastica artistica, danza e l’atletica leggera: l’associazione di amenorrea, osteoporosi e disturbi del comportamento alimentare in letteratura è indicata come “triade della donna atleta”⁷, che si presenta come il risultato di un introito calorico ben al di sotto del necessario, creando quindi quel ricercato squilibrio che consente il mantenimento (o perdita ulteriore) del peso. L’amenorrea secondaria all’esercizio è la conseguenza di più variabili negative sommate tra loro: scarsa alimentazione, perdita di peso corporeo e bassa percentuale di massa grassa tendono a diminuire la sintesi di estrogeni dal grasso periferico, che abbinati a stress psico-fisico e modificazioni ormonali indotte proprio dall’allenamento creano una disfunzione ipotalamica-ipofisaria che sfocia in ultima analisi nel quadro clinico dell’amenorrea⁹.

Dal punto di vista fenomenologico l’anoressia nervosa e l’anoressia atletica vanno tenute distinte; nella prima tende a prevalere un disturbo dell’immagine corporea per cui i soggetti, con digiuni, vomito o altre pratiche eliminatorie, mirano al raggiungimento dell’ideale rappresentato dal corpo magro. Nell’anoressia atletica, invece, la riduzione della mass...

a corporea e (o) la perdita di massa grassa hanno come fine principale il miglioramento della propria performance⁸. In questi casi la figura dell’Allenatore è di fondamentale importanza, le sue parole e richieste potrebbero avere un impatto devastante sull’atleta e sulla sua condotta alimentare; la prevenzione primaria dovrebbe essere attuata proprio dalle figure centrali che orbitano nell’ambito dello sport e della scuola.

Per ciò che concerne un altro grande gruppo legato ai dca, la bulimia nervosa, vale quanto detto all’inizio dell’articolo: il trattamento deve necessariamente prendere in considerazione più figure professionali, ed è anche l’American Dietetic Association a sottolineare l’importanza di un lavoro interdisciplinare sul paziente bulimico¹². La bulimia nervosa (facendo sempre fede al DSM 5) si basa su tre variabili fondamentali: ricorrenti episodi di abbuffata, ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, livelli di autostima indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo. Per abbuffate si intende l’assunzione di una quantità di cibo, in genere in un range temporale inferiore alle due ore, significativamente maggiore rispetto ad un altro individuo non bulimico; le abbuffate e le conseguenti condotte compensatorie si verificano in media una volta alla settimana per tre mesi, e queste ultime di solito sono caratterizzate dal vomito autoindotto, dal digiuno o dall’eccessiva attività fisica successiva all’abbuffata. In alcuni soggetti la paura di ingrassare, così come la volontà di perdere peso e l’insoddisfazione per il proprio corpo tende ad avvicinarli ai pazienti anoressici; questo giustifica, in alcuni casi, la migrazione trans-diagnostica del bulimico in anoressico. L’abbuffata (che avviene in solitudine per non farsi vedere) è caratterizzata dalla totale perdita di controllo sul cibo, dall’incapacità di smettere di mangiare fino a che non si arriva a sentirsi dolorosamente pieni e sensazione di straniamento dalla realtà circostante. I livelli di gravità della patologia si basano sul numero di condotte compensatorie settimanali: si va da lieve (1-3 condotte compensatorie la settimana), moderata (4-7), grave (8-13), estrema (14 o più a settimana).

Un’altra caratteristica che avvicina la bulimia all’anoressia nervosa è il perfezionismo, sia in ambito corporeo-alimentare che nella vita di tutti i giorni, ed un obiettivo non raggiunto può essere interpretato come un vero e proprio fallimento con delle ripercussioni negative sul livello già basso dell’autostima. La Bulimia Nervosa spesso è associata ad altri disturbi psichici come la depressione, l’abuso di sostanze, i disturbi d’ansia (in particolare fobia sociale, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo di panico) e i disturbi di personalità. Non è infrequente la presenza di comportamenti autoaggressivi come tentativi di suicidio o atti autolesionistici¹⁶.

È una patologia anch’essa multifattoriale laddove variabili temperamentali, ambientali, genetici e fisiologici possono creare i presupposti per la comparsa della problematica; in tal senso il disturbo d’ansia sociale e quello iperansioso dell’infanzia sono associati ad un maggior rischio di sviluppare bulimia nervosa¹⁷. I farmaci che vengono somministrati durante la cura, qualora ovviamente ve ne fosse la necessità, sono antidepressivi appartenenti alla categoria degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’uso dei farmaci antidepressivi nella cura della bulimia è dimostrato essere efficace per tre principali motivi:

• permette una riduzione media del 50-60% nella frequenza delle abbuffate nel giro di qualche settimana;
• permette una riduzione equivalente nella frequenza del vomito, un miglioramento dell’umore e del senso di controllo sull’alimentazione e una diminuzione della preoccupazione per il cibo;
• l’effetto antidepressivo del farmaco si verifica sia nei soggetti depressi che non depressi.

Tuttavia è necessario sottolineare che recenti ricerche indicano che in molti soggetti il farmaco risulta non avere efficacia a lungo termine. Sembra infatti che, sebbene il farmaco antidepressivo riesca a ridurre le abbuffate, non possa eliminare alcuni fattori specifici che contribuiscono al mantenimento della bulimia nervosa, come ad esempio la dieta ferrea¹⁷.

Per combattere con successo l’anoressia e la bulimia nervosa, al momento, nessun approccio scientifico si è dimostrato nettamente migliore di un altro probabilmente perché ancora non sono ben compresi i meccanismi biologici e psicosociali che ne stanno alla base, così come da migliorare sono le strategie di intervento precoce in soggetti subclinici⁴. Partendo da questo presupposto, conditio sine qua non è l’approccio multidisciplinare che comprenda figure quali lo psicologo/psicoterapeuta, endocrinologo, nutrizionista, dietologo, infermieri; l’intervento deve considerare anche gli esponenti di riferimento per i soggetti in cura, perché senza l’assistenza ed il supporto della famiglia le percentuali di risoluzione al problema si riducono drasticamente.